|
Куда Арбитражный суд г. Москвы 107996,г.Москва, ул. Новая Басманная,д.10 От кого Ф.И.О. кредитора Ивановой Елены Валерьевны год рождения 11/01/1966 паспорт серия 13 13 №79986 выдан ОВД пролетарского района г. Москва дата выдачи 17/01/1999 Почтовый адрес 117279, г. Москва, ул. Профсоюзня д.95, кв.61 Адрес регистрации 117279, г. Москва, ул. Профсоюзня д.95, кв.61 Сумма требования в рублях 1 000 000,00 Банковские реквизиты для перечисления задолженности заполнить на обороте По делу №А40-42415/04-44-31Б о несостоятельности (банкротстве) КБ «Диалог-Оптим» (ООО) Заявление об установлении размера требования и его включении в реестр требований кредиторов. Прошу Вас включить в реестр требований кредиторов КБ «Диалог-Оптим» (ООО) мое требование по следующему основанию:
сумму вклада/счета/заработной платы/другое основание (нужное подчеркнуть)
1 000 000,00 рублей (один миллион рублей ноль копеек) по лицевому счету №42305810600000005111 договор № Ф-00-04/0511 от 11/01/2004.
Аналогичное заявление было направлено мною конкурсному управляющему 21/10/2004г.
Приложение
В адрес Арбитражного суда г. Москвы:
1.договор банковского вклада № Ф-00-04/0511 от 11/01/2004 (оригинал) 2.сберегательная книжка DO 0030211 (оригинал) 3.банковская выписка по счету №42305810600000005111 с 11/01/2004 по 11/08/2004 (оригинал)
В адрес конкурсного управляющего направлены копии.
21/10/2004г. Иванова Е. В. Дата подпись
Оборотная сторона заявления физического лица Банковские Реквизиты
Для перечисления по г. Москве ОАО ИМПЕКСБАНК, г. Москва БИК 044525111 Кор/счет 61111810700000073527 в ОПЕРУ Московского ГТУ Банка России № счета получателя 48323810700190007189 21/10/2004г. Иванова Е. В. Дата подпись |
Получить это заявление (в формате Word) Вы можете здесь.
ИГ вкладчиков КБ "Диалог-Оптим"
